백내장/치료법

1. 현대 약물 요법

초기 백내장은 수술보다는 안약과 내복약을 쓰게 된다. 다만 일상생활에 불편을 주거나 교정시력이 0.5 아래로 떨어지면 수술은 필수적이다. 약물요법은 진행을 늦추기 위한 용도로 쓰일 뿐, 근본적인 치료를 위한 방법은 아니다. 대표적으로 가리유니가 있다.

옥시스테롤이라는 약물은 동물실험에서 좋은 결과를 내고는 있으나 # 수십년 후에나 결과를 낼수 있을 것으로 보이니 너무 기대하지 말자.

2. 낭내 적출술

유럽 로마시대에서 시행된 초기 백내장 수술. 수정체와 피막을 모두 제거한다. 근세이전까지는 긴꼬챙이로 안구중앙을 찔러 수정체를 떨어트리는 방식이었다. 참고로 수정체가 없더라도 각막이 빛 굴절 상당수를 담당하기에 볼 수는 있다. 심청전의 심봉사도 백내장이었고 이런 경우에 속한다. 고도근시이며 백내장이었던 심봉사가 엉덩방이를 크게 찍는 물리적 충격을 받으면서 수정체가 안구 내로 떨어져서 보인 것이다.

현대에는 수정체가 외상/ 질환으로 인해 이탈된 경우에 한해 시행한다. 개발도상국에서도 더 이상 백내장 치료 목적으로 이를 하지 않는다.

3. 낭외 적출술

현대에는 개발도상국 위주로 시행된다.

불투명도가 높고 단단한 수정체 이식 시 사용된다. 근세 프랑스에서 시작되어 현대이전까지 주로 쓰였던 시술방법이다. 절개 부위가 크고 봉합이 필요하기 때문에 회복 시간이 오래 걸린다. 정말 잘하는 사람이 잘하면 오히려 회복이 빠를 수도 있다. 수술 시간도 짧고, 다만 합병증 가능성이 높은 술기인 것은 사실이다.

1970년대만 하더라도 백내장 수술이라 함은 대학병원급의 병원에서만, 그것도 전신마취하에 시행될 정도로 큰 수술로 여겨졌다. 낭외 적출술로 했기 때문이다. 백내장이 장기간 진행되어 딱딱해져서 초음파로 깨는 것이 불가능할 때, 어쩔수 없이 시행하는 술기이다. 현대의 백내장병원들은 4단계 이전에 발견되어 수술하는 경우가 많기 때문에 자주있는 시술은 아니다. (한국은 캘리포니아형 백내장이라고 한다. 조기에 잡아서 조기에 수술까지 마쳐버리는 걸 캘리포니아형(쉬운)백내장이라고 한다. 반면 미국동부는 의사수의 부족 및 흐린 날씨로 후기백내장인 경우가 많아 반대이다.)

따라서 이런 종류의 환자가 생겼을 때는 응급으로 15년 이상 경력의 ECCE(낭외 적출술)을 해본 교수가 있는 병원으로 전원이송을 하게 된다. 그만큼 현대 한국에서는 ECCE를 해본 의사 숫자가 손에 꼽으며, 현재 백내장을 주로하는 병원 전문의들도 레이져 및 장비에 의존해서 하는 상향평준화된 수술이 된 상황이라 더하다. 똥손이라도 고도화되고 상향평준화된 장비빨로 기본 이상을 하게 된 상황이라고 볼 수 있다. 하지만 그 기본안에서도 시술의사에 따라 예후나 후발백내장 정도는 다르니, 의사 선택에 유의하자.

대체로 90% 이상은 시력이 크게 향상된다.

위쪽 눈꺼풀 아래를 9.5mm 정도 절개한다. 이 부위는 눈의 흰자와 각막이 만나는 부위이다. 이 수술을 쓰면 구멍이 크기 때문에 '접을 수 없고 밀도가 높으며 단단한 플라스틱 인공수정체'도 이식할 수 있다. 다만 더 큰 절개 부위가 필요하기 때문에 회복 시간이 길다. 눈을 많이 열기 때문에 피가 많이 난다.
수정체낭을 열고 한 번에 수정체의 중앙 부분을 제거한다.
수정체낭의 바깥 부분을 그대로 두고 수정치의 부드러운 피질 부분은 흡입을 통해 제거한다. 수정체낭이 인공수정체를 지지할 수 있도록 만들기 위함이다.
인공수정체를 삽입한 후 절개 부위를 꿰맨다. 수술 후 실로 봉합하는 과정에서 난시가 발생하는 등 합병증이 있을 수 있다.

4. 초음파 유화 흡입술

스페인 의료진의 초음파 유화 흡입술을 통한 백내장 수술 모습

Phacoemulsification

최첨단 기술로, 한국 및 선진국에서는 현대에 가장 일반적으로 쓰인다. 우리나라의 경우 대형 안과나 대학병원 등 큰 병원에서 주로 이뤄진다. 절개 부위의 위치/크기 특성상 봉합할 필요가 없고 회복 속도가 빠르다는 게 장점이다. 환자는 이 수술 전체 과정에서 통증을 거의 느끼지 않으며(그래도 아픈 건 아프다.[1]) 수술 후 합병증이 일어날 가능성은 3% 미만이다.

수술 과정은 다음과 같다.

수술 전 검사. 입원은 필요 없으며 외래 수술을 한다.
간호사가 정맥 주사를 놓고 심박계를 단다. 수술할 부위인 눈만을 남겨 두고 얼굴 전체를 천으로 가린다.
마취를 한다.

과거에 쓰이는 방법은 국소 마취를 하기 위해 눈에 주사를 놓는 것이었다. 심적으로 엄청난 두려움이 느껴지며 주사를 맞을 때 매우 아프다는 단점이 있다.
다만 최근에 점안마취법이 개발되어 눈 주위에 전혀 주사를 맞을 필요가 없게 되었다. 안약을 2~3회 점안하면 통증이 전혀 없다.[2] 기구가 안구 속으로 들어갈 때 안구에 압력이 다소 느껴져 얼얼한 정도이며(안구를 손가락으로 누를 때의 느낌 정도) 그 외 통증은 전혀 없다.

각막에 작은 절개창을 만들어 기구를 전방 안으로 집어넣는다. 각막에 만들 수 없다면 각막 주변에 만든다. 그 크기는 2.2mm 정도로 다른 조직을 침해할 일도 적고 통증도 거의 없다. 각막에는 혈관이 전혀 없기 때문에 피가 한 방울도 나지 않는다. 다만 플라스틱 인공 수정체를 쓸 것이라면 접을 수 없으므로 절개 부위가 더 커지며 2바늘 정도 꿰매야 한다. 절개한 후 전방조직 보호를 위해 점탄물질(Healon)을 주입한다.
백내장을 싸고 있는 수정체 전낭을 둥글게 절개한다. 백내장이라 함은 혼탁해진 수정체의 피질과 핵을 말한다.
수정체를 수정체 껍질에서 분리한 뒤 백내장을 초음파유화기로 부수어 흡입한다. 이를 위해 펜촉 정도 크기의 탐침을 눈에 삽입한다. 수정체를 둘러싸고 있던 막은 새로운 인공 수정체를 지지하도록 그대로 둔다. 수정체핵 제거 이후 인공수정체 삽입이 용이하게 하기 위해 수정체낭에 점탄물질을 주입하여 원래의 모양으로 복구한다.
수정체가 있던 빈 공간에 인공수정체 (IOL)를 낭내에 삽입하여 영구적으로 고정시킬 위치에 놓는다. 이때 삽입 위치는 아까 절개했던 부분을 이용한다. 인공수정체는 지름 6mm 정도로, 접을 수 있는 물질로 만들어져서 절개 부위의 작은 구멍을 통해 삽입할 수 있다.
인공 수정체가 제자리에 위치하게 되면 접은 것을 다시 펴서 완전히 고정시킨다. 이후 점탄 물질을 제거하고 눈에서 절개창을 닫아준다.
여기까지 15~30분쯤 걸린다. 그 다음에는 수술 후 관리를 한다. 안대로 환자의 눈을 가린 뒤 다른 사람이 운전하는 차를 타고 귀가하면 된다. 몇 시간 후 안대를 제거할 수 있고, 대부분 수술 다음 날쯤에는 어느 정도 일상생활을 할 수 있다. ||

4.1. 초음파 유화 흡입술 & 레이저 각막절개

초음파 유화 흡입술에 2.2mm 절개를 레이저 장비로 하는 것이다. 레이저가 동공 중심을 잡고 이를 중심으로 자동절개하는 방식이다. 한데, 이 레이저 절개는 한가지 강력한 장점과 여러 단점이 있다.

장점은 초보의사들도 백내장 수술을 하기 상당히 쉽게 난이도 낮은 수술로의 바꿔주는, 진입장벽이 낮은 수술로 바꾼다는 것이다. 한국에서는 잘 없지만 심한정도로 경화된 백내장의 경우 초음파만으로 혼탁한 수정체를 부수는 것보다 레이저로 절개하는 것이 유리한 경우도 일부 존재한다.

단점은
1. 레이저 기기의 예열및 가동을 위해 3~5분정도를 소모하는데[3], 숙련의의 경우 1초내외 짧은 순간에 절개한다. 레이저 장비의 수십억비용의 감가상각비용과 회당 사용료 300 USD ~ 500 USD는 결국 환자 부담으로 가중된다.[4]
2. 노년의 환자의 경우 레이저 기기가 동공중앙점을 정확하게 인지하지 못해 동공 센터를 정확하게 맞추지 못하는 경우가 종종있다.[5] 개선되고 있다고 하나 이는 수술에 중요한 문제이다.
3. 방사형 찢김, 아르헨티나 사인등으로 각막이 전안부를 넘어 후안부까지 찢어지는 경우가 드물게 발생하는 데, 해당경우는 테크닉이 좋은 의사도 수습하기 쉽지않다. 더군다가 전적으로 레이저 절개장비에 맞기는 수련이 부족한 의사에게는 쉽지 않은 문제에 해당한다.

4. 레이저 장비의 높은 에너지밀도. 에너지 밀도가 높기 때문에메스처럼 자르는 것이 아닌 열에 달구어진 뾰족한 바늘로 각막을 둥글게 뜨는 것과 같다.[6] 이는 3의 방사선 찢김을 유발위험도 있지만, 안구조직에 미약한 화상을 입히고[7] 유화되어 끈적거림을 유발하여 수술의사의 인공수정체 안구내 안착 제어를 어렵게 만들기도 한다. [8]

환자를 위한게 아닌 사실상 비숙련 의사를 위한 성격이 강한 레이저 절개임에도, 통상 레이저를 통한 절개를 할시 수술비용을 50~100만원 더 받는다.

큰 개인병원의 경우, 자료의 A병원을 예시로 들면 한 주에 177.3회라는 경이로운 공장식 수술도 하는 경우를 볼 수 있다.(2128수술/의사3인/4주), K병원도 40.3건(1935/의사/12인/4주)이다. 즉 수술경험이 많은 특정 안과들로만 몰리는 현상이 강화되고 있다. 백내장 수술의 수가는 2022년 현재 한 건에 건강보험공단부담금 769,630원, 환자부담금 191,480원이다. 여기에 단초점 렌즈의 경우, 렌즈값 건보 전액부담, 2중초점 혹은 다초점의 경우 렌즈비용 본인부담(비급여)이 들어간다.

한국 내의 연간 백내장 수술은 연간 약 30만 건 정도이다. 오늘날은 개인병원에서도 이루어질 정도로 수술이 간단해졌기 때문에 금방 치료가 가능하다. 다만, 2010년대에는 백내장 시술이 가능하려면 적어도 안과 레지던트 4년차는 되어야 했으나, 2020년대에는 펠로우부터 백내장 시술을 시행한다.

과거에는 해당 내용으로 레이저 백내장이 더 유해하다는 의견이 많았으나, 소프트웨어등 기간이 지나고 나서 레이저 백내장이 오히려 유세하다는 의견이 많아졌다. 레이저 백내장이 초음파 백내장보다 유해하다는 논문이 약 10년전 내용이고, 레이저 백내장이 초음파 백내장보다 유리하다는 논문이 약 3 - 4년 전부터 나오고 있으니 결정은 환자가 하면 되는 부분이다.

4.2. 초음파 유화 흡입술 & 젭토 각막절개

최근에는 젭토라는 절개 장비가 등장했다. 레이저수술(FLACS,Femto Laser Assisted Cataract Surgery)의 비용문제, 동공의 중앙를 정확하게 노년일수록 잘 맞추지 못하고 맞추지 못할시 생기는 문제, 높은 에너지 밀도에 따른 문제등에 전통적 수술(MCS, Manual Cataract Surgery)의 고도의 숙련이 필요한 단점들을 해결한 장비이다.

전통적 수술에서는 동공에 약간의 흔적이 남도록 원형의 마커를 찍고 해당 마커의 흔적과 현미경 불빛을 보고 절개하는 데, 이 아이디어는 의사가 동공중앙에 마커를 찍고 패달로 미세한 전기를 0.0014초동안 짧게 허용하면 절개가 되는 방식이다.

백내장 환자수는 많은 데, 그에 못따라가는 숙련의 현실적으로 부족한 숫자. 그로 인해 비숙련의들이 레이저 장비를 활용해 수술하고 그 수술비증가에 악영향을 미쳤다. 레이저보다 저렴하면서도, 비숙련된 의사들도 쉽게 할 수 있고 숙련된 의사도 좀 더 편안하게 절개할 수 있다. 의사가 지나치게 레이저를 주장하거나 강권할 때, 결국 환자는 불안함[9]으로 인해 레이저 수술을 선택하게 되었는 데, 젭토로 인해 그 문제가 깨끗하게 해결되었다는 것이다.

5. 기타장비

백내장 수술을 위해서는 크게 안과 수술 현미경, 백내장 초음파 유화기, YAG 안과 레이저 시술기 등 3종류의 장비가 필요하다. 셋 모두 신품으로 사려면 2015년 기준으로 1억 원 정도가 필요하다.

안과 수술 현미경: Carl Zeiss사의 OPMI VISU160 등이 있다. (2005년에 1,200만 원이었다.)
백내장 초음파 유화기 (Phacoemulsification): Alcon 사의 Legacy everest, BAUSCH&LOMP 사의 CX-1000 등이 있다.(2005년에 8,800만 원이었다.)
후발성 백내장 치료기: Alcon ND Yag Laser 등이 있다. (2010년에 4,500만 원이었다.)
자이스社 칼리스토 아이 / 알콘社 베리온 : 해당 장비는 수술중 계속 움직이는 안구를 추적하고, 추적한 다음 난시교정렌즈에 필요한 정확한 각도를 마커로 표시해주는 장비이다. 토릭렌즈를 사용하거나, 좀더 예민한 환자들의 경우 정확한 각도로 의사가 자리를 잡게 해주는 가이드 장비로 볼 수 있다.

[1] 실제로 인공 수정체를 넣을 때 등 안압이 일시적으로 올라가는 수기에서 아프다는 환자가 많다. [2] 원래 점안마취는 코카인을 점안했으며, 눈의 마취 중 가장 먼저 시도되었다고 한다. 하지만 술기가 못 따라와 안 쓰이다가 근래에 많이 쓰일 뿐이다. 최근에 개발된 것이 아니다. 지금은 당연히 코카인을 쓰지 못하며, 대체할만 한 다른 약제가 이미 넘친다. [3] 미국안과학회에서는 이부분의 불편함을 지적한다. [4] 유럽안과학회에서 이 부분을 강력하게 지적하고 있다. [5] 미국안과학회 [6] 유럽안과학회에서는 해당부분을 부수적으로 지적하며, 레이저수술과 전통적 수술의 결과차이가 오차범위내라는 것을 지적했다. [7] 미세 화상 Micro Burn, 안구내 출혈, 레이저 수술후 눈이 충혈되는 건 바로 여기서 비롯되는 문제이다. [8] 미국 안과학회 및 논문 연구자료에서는 레이저 절개의 현미경 단면이 저지분하며, 불필요한 합병증을 유발한다는 것을 지적한다. [9] 의사가 추천하면 엔간하면 해야지 or 레이저 수술이 불필요함을 앎에도 이 의사 실력이 부족하네. 부족하다면 기계에 맡길수밖에... 라는 두가지 입장이 된다.