1. 개요
대한민국의 국민건강보험 시스템에 관한 비판과 그에관한 논쟁이 모여있는 문서다.2. 비판
2.1. 당연지정제
제1항ㆍ제2항 및 제4항에 따른 요양기관[1]은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다.
국민건강보험법 49조 제 5항
국민건강보험법 49조 제 5항
"법률에 의해 모든 의료 관련 기관은 당연 요양기관화한 제도를 시행하고 있는 나라는 우리나라가 유일하다"
의협 임금자 연구위원
의료라는 것은 삶에 필수적인 분야이고 세계적으로도 연구역량의 상당수가 집중되어 있기에[2] 경제적인 가치가 큰 분야라는 것은 자명하다. 미국의 사례를 볼 때 공적인 관여분이 적어 가격은 매우 높게 측정되었지만 자본을 앞세운 기술력으로 독일과 우리나라를 제치고 전 세계에서 가장 많은 사람들이 미국의 의료를 위해 의료관광을 올 정도이다.
#의협 임금자 연구위원
이에 우리나라의 국민건강보험제도를 포함한 의료시스템이 최상위권[3]으로 보고 가격이 낮게 측정되어 있기에 이를 통해 수익을 내고자 하는 대기업과 나라에서도 의료특구 선정 등을 통해 의료관광객을 대상으로라도 민영화를 통해 수익을 내는 사업 등을 추진하곤 한다.
우리나라는 법적으로 국민건강보험을 강제적으로 적용토록 하는 이른바 '당연지정제'를 채택하고 있다. 자율계약제로 건강보험 밖의 의료행위를 자유로이 조장한다면 최신식의 비싼 의료를 쉽게 들여올 수 있는 여지가 생길 것이나, 치료를 받아야하는 입장에서는 부유함에 따른 의료 차별이 더 심해질 수 있다. 장단이 있기에 적절히 취사선택을 할 수 있다면 서비스를 개선할 여지가 있을 것이나 아직은 당연지정제를 유지함으로서 의료의 부족한 공적 공급을 만회하며 가격상승을 억제하고 있는것이 우리나라 의료 정책의 방침이다.
옛날에는 적은 환자를 봐도 거의 모든 항목이 비급여, 즉 의사 맘대로였기 때문에 짭짤한 수입을 얻었지만[4] 지금은 특별한 사정이 없는 한 진료비 안 받으면 의료법 위반이다. 환자에게 금품을 제공하는 행위와 동일하다고 판단되며 불법 환자 유치 행위로서 처벌 대상이 된다. 간혹 정신없는 기자가 미담 사례로 본인 부담금을 받지 않는 의사를 소개했다가 해당 의사가 처벌받았다.
국가 의료보험제도가 본격적으로 시행되면서 현재와 같은 박리다매식의 진료 행태가 나타났다. "처음 보험 원가를 만든 시기인 1976년 기존의 의료비를 55% 인하한 가격으로 책정했다. 1977년 6월 21일자 국회보건사회위원회 회의록서 확인. 당시 보건사회부 실장 "관행수가 55%로 책정 했다" 보고 보험 환자가 적으니 일반 환자 진료를 가지고 병원 운영하라는..." 이후 보험환자 늘면 의료비 인상해준다는 말은 제대로 지켜지지 않았다. 인건비를 비롯해 진료 원가는 계속 늘어나는데 나라에서 주는 수가는 거의 제자리걸음인 상황이 십 수년 쌓이다 보니...[5] 의사의 재정 상태는 모 아니면 도가 되었다. 실제로 과도한 부채를 견디지 못해 자살한 의사가 뉴스에 나오기도 했다. 심지어 개인 회생 신청자의 40%는 의사라고 한다. 1차 병원들은 생존 자체가 쉽지 않은 환경이란 말이다. 게다가 중소병원(2차 병원)들도 고전하고 있다.
새로운 의료기술이 나와 건강보험제도의 도움이 필요할 때 심평원이 이를 가로막고 의료발전을 저해하고 있다는 주장도 제기된다. 대표적인 경우가 오래전부터 논란이 되었던 건국대학교 송명근 교수의 카바수술과 최근 논란이 되었던 소두증 환자에 대한 봉합선절제 신연기수술이다. 이 수술들은 최근 불인정 비급여항목으로 분류되어 건강보험 적용은 물론, 환자 본인이 돈내고도 수술할 수 없는 불법시술로 분류되어 환자들은 수술을 받을 수 없는 처지가 되어버렸다. 무고한 환자들이 잘못된 정책으로 인한 희생양이 되고 만 것이다. 기사보기 비전문가인 기자의 보도는 항상 걸러듣자. 다른 기사
이러한 국민건강보험의 재정건전성 및 비대화로 인한 급여화의 지연 및 보장성의 악화는 생각보다 훨씬 심각한 문제이다. 가령 진행성 간암에 대한 1차 치료인 bevacizumab + atezolizumab 병합 요법은 그 근거가 2020년에 처음 마련되었지만, 급여화는 2022년에서야 이루어졌고 이 마저도 간암이 한국에서 굉장히 흔한 암이기 때문에 급여화가 상당히 빠르게 이루어진 편이다. 다른 악성종양에 대한 2차, 3차 치료로 사용이 가능한 면역항암제는 급여화가 될 기약이 아예 없는 경우도 상당히 많다. 그렇다면 2022년에 간암에 대한 급여화가 이루어지기 전까지 간암 환자들과 면역항암제의 적응증에 해당하는 진행성 암환자들은 어떻게 치료를 받았는가? 대답은 간단하다. 실손의료보험이 있는 사람은 최신 항암 요법으로 치료를 받았고, 없는 사람들은 (다소 효과가 떨어지지만 건보보장이 되기는 하는) 치료를 받아 왔고 받고 있다 (...). 이는 비단 항암제에만 국한된 문제가 아니며, 훨씬 더 치료의 효과성이 높은 최신 항생제나 수술 요법에서도 동등하게 발생하고 있다 #. 문제는 이런 '필수의료'(다소 정의에 이견이 있을수는 있으나, 여기서는 사람이 죽고 사는데 관여되는 모든 의료 행위로 정의하자) 에 대한 건보 보장성이 약화될수록 그 사각지대를 커버할 수 있는 실손의료보험의 역할이 점차 커져가고 있고, 이는 실질적으로 필수의료의 점진적인 민영화와 구분이 어렵다는 점이다. 당연지정제의 도입이야 민영의료보험만으로 운영되는 의료기관과 건보로 운영되는 의료기관의 차등성을 해소하기 위한 의도이나, 실질적으로 건보의 보장성 악화와 이에 대한 반대급부로 비대화되어가는 실비보험이 의료 행위의 차등을 만들고 있는 것이다. 그러나 이 부분에 대한 비판은 의료계 일각에서 제시되는 것 외에는 찾아보기가 어렵다. 당연지정제 폐지 논의가 나올 때마다 의료 민영화의 초석이라는 정치계 일각의 반응이 나타나는 것과는 퍽 대조적이다.
2.2. 보험료 부과의 형평성
건강보험은 보험임에도 불구하고 건강상태나 이용행태와는 무관하게 부과되고 있다.2.2.1. 세금징수처럼 부여하는 보험료
건강 보험 폐지론자들이 가장 크게 들고 일어나는 특징. 특히 피부양자 제도 등 개혁해야 될 문제가 산더미처럼 쌓여있는데, 이 문제는 전 건강보험공단 이사장인 김종대 전 이사장도 지적한 문제이다. # 건강보험료는 사실상의 세금이지만, 세금과는 또 다르게 운영되고 있다. 공평한 세금 부과가 가능할까? 역사적으로 불가능한 일이다. 세금징수는 국세청도 힘든데 당연히 일개 보험회사(공기업이긴 하지만)가 적절하게 운영하는 것은 불가능한 일로 매년 공평부과 논란이 일고 있다. 그런 이유로 대한민국의 건강보험은 보험이 가지고 있는 보장성과 함께, 국민이 기본적으로 필요한 의료서비스를 세금을 통해 공동구매하는 복지 차원의 개념도 같이 가지고 있다.[6]사보험은 개인의 급여 범위나 위험 정도, 계약 내용에 따라 차등 보험료를 납부하게 되어있지만[7] 건강 보험은 사회구성원의 연대를 기반으로 의료비 문제를 해결하는 것이 목적이므로 개인의 급여 수준과는 무관하게 소득 및 보유 자산 실태를 기준으로 한 부담 능력에 따라 부과된다. 그런데 소득 및 보유 자산을 제대로 확인하지 못해 평균 이하 보험료를 납부하는 사람인데 차는 외제차를 몰고 다닌다든가 수입이 없는 백수인데 현금화가 불가능한 선산과 묘지들이 재산으로 잡혀서 보험료가 치솟는다든가 하는 식으로 보험료 부과의 형평성이 맞지 않을 수 있다. 공단의 직원들이 절대 바보는 아니지만 개개인 가정을 하나하나 방문하며 경제 사정과 납부하는 보험료를 비교하는 건 불가능하다.
재산이 있으면서도 피부양자로 가입된 453만명 중에 6억원 이상 재산보유자는 57,000명으로 파악되고 있다. 지금까지는 피부양자가 재산과 연금소득이 아무리 많아도 사업ㆍ부동산 임대소득이 연간 500만원 이하거나 금융소득이 4,000만원 이하이면 보험료를 내지 않고 있다. 이런 상황은 위 기사가 2010년이었지만 아직도 금융소득 4,000만원 어쩌구 하는 건 바뀌지 않았다. 고액재산가, 고액소득자에 대한 건강보험료 부과는 오래 전부터 하려고 했지만 번번이 무산됐다. 이유는 뻔하다. 고위층에 있는 사람들이 바로 이 사람들인데 고양이가 생선 가게 주인인 격이다.
이 문제를 해결할 방법이 없는 건 아니다. 국세청, 금융감독원, 지방자치단체 세무과(지방세), 국민연금공단과 국민건강보험공단, 근로복지공단 간 전산통합을 하면 된다. 민간보험사는 2008년 ICPS(보험사고통합전산망)라고 해서 모든 민영보험사의 전산기록을 단 하나로 통합하여 계약자의 보험 가입/보험금 청구 이력이 자동으로 뜬다. 이런 식으로 건강보험 역시 국세청, 금감원, 국민연금, 근로복지공단 등과 전산통합을 해서 국민들의 소득, 세금, 금융거래이력, 자산 등에 대한 전산을 통합하고 보험금 청구이력을 통합해서 관리하면 된다. 실제로 국민연금에서는 이전부터 국세청과의 전산통합을 추진하고 있는데, 국민 개인정보를 법률상에 예외를 두지 않으면 공유할 수 없게 하는 개인정보보호법과, 국민 최대의 민감정보인 신용정보에 손을 대야 하는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률[8]에 걸려서 못 하는 실정이다. 개인정보보호법, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률을 개정하여 통합전산을 허용한다면 보험요율 및 수가 산정을 더 효율적이고 합리적으로 할 수 있게 될 것이다. ICPS 개통 이후에 나오는 자동차 보험처럼 보험금 청구 많이 하는 사람만 핀셋으로 자기부담금 비율을 올리는 방법도 가능해질 것이다.
결국, 2017년 건보료 개편안을 내놓았다. 2018년 7월 1일부터 보수월액에 포함된 보수를 제외한 소득(보수외소득)이 연간 3,400만원을 초과하는 직장가입자에게 보수외소득을 기준으로 소득월액보험료 부과되기 시작했다. 추가적으로 건보료 부담능력이 있는 피부양자는 지역가입자로 전환된다.
2022년 9월 1일부터 건강보험료 부과체계 2단계 개편 예정대로 시행되었으나, 피부양자의 인정기준 재산요건은 재산세 과세표준 5억 4천만원 초과하면서 연 1천만원 초과로 유지하기로 했다.[9]
2.2.2. 지역 가입자와 직장 가입자 간 형평성 문제
이런 문제점이 가장 극명하게 드러난 사건이 바로 송파 세 모녀 자살 사건이다. 가족이 병들어 실질적으로는 벌이가 없는 상황임에도 지역 가입자로 분류하여 월세 기준으로 5만 원 정도를 내 왔는데, 도저히 그마저도 지불할 수 없어서 극단적인 선택을 한 것. 이는 건강보험료 산정 기준에서 집세가 차지하는 비중이 너무나 크게 때문에 발생하는 문제이다. 집세가 비싼 시대임을 감안하지 않고 월 수십만 원을 내는 월셋방에 살고 있다는 이유만으로 어느 정도 경제력이 있는 사람으로 분류되는 어처구니없는 일이 발생한 것.게다가 자기 집이 있는 사람들은 기본적으로 1억 이상의 재산이 있는 것으로 분류되어 남편이 죽은 후 과부가 보험료를 10배 더 지불하는 사례도 있다. 자식도 참으로 불편한 게, 4대보험에 가입되는 직장에 다니지 못하면 자신의 부모님을 피부양자로 올리지 못하므로 자식이 백수이거나 프리터이면 경제적 부담이 커진다. 즉 니트들이 눈칫밥을 먹게 만드는 제도라는 것이다. 극단적으로 비교하자면, 자녀가 백수인 집이 공기업 다니는 자녀를 둔 집보다 10배 정도 더 많은 돈을 내야 한다는 것이다. 또한, 가까스로 백수를 탈출했다 하더라도, 4대보험에 가입되는 직장이 아니면 지역 가입자로 분류되어 실제로는 정규직의 절반 정도밖에 벌지 못하나 돈은 그 몇 배로 내야 한다는 것이다. 정규직과 비정규직 간 차별이라는 점에서도 심각한 문제다.
제도 도입 초기는 산정 기준이 지금과 달라서 정년퇴직자일 경우에는 연금을 기준으로 산정하였다 전한다. 그런데 국민의 정부 이후 현재와 유사하게 산정 기준이 바뀌어 퇴직 이후 건보료 폭탄을 맞는 사례가 늘어 노년층 중에는 김대중 전 대통령에 대한 감정이 좋지 않은 경우가 있다.[10] 건보료 관련 기사 댓글 중에 공무원은 연금이 소득으로 잡히기 때문에 소득 기준으로 적용이 된다는 얘기가 있지만, 현재는 공무원도 일단 퇴직하면 지역가입자로 전환되어 재산 중심으로 산정이 된다. 물론 이 경우는 일단 노후 생활비 걱정은 없지만, 매달 받는 연금 액수는 일반 직장인과 별 차이가 없는데 건보료는 두 자릿수가 되므로 형평성 논란, 불합리성 논란이 나오는 것이다. 특히 그분의 사례와 비교한다면(...)
물론 앞 항목에 언급되었듯이 지역 조합별로 쪼개져 있던 시스템을 김대중 정권 시절에 전국적으로 통합한 것은 긍정적으로 평가할 수 있으나, 자영업자들의 소득을 파악할 수 없다는 이유로 무조건 집이나 자동차를 주요 기준으로 삼는 주먹구구식 산정 방식을 고치지 않은 것은 논란이 될 수 있다. 앞서 언급했듯이 자녀가 백수, 특히 미혼일 경우가 주로 이러한 케이스에 해당된다. 자녀가 4대 보험이 있는 직장에 다니거나 기혼자일 경우에는 자녀나 사위의 피부양자로 등록이 되기 때문에 부담 금액이 더 이상 늘어나지 않기 때문.
이런 문제점이 제대로 조명되지 않는 이유 중 하나는 불합리한 산정 기준으로 피해를 보는 사람들이 상대적으로 약자이므로 이들의 목소리가 언론에 반영되지 않기 때문이다. 앞서 언급했듯이 현행 제도로 손해를 보는 사람들은 상대적으로 사회적 약자이다. 자녀가 안정적인 직장에 다니는 경우는 현 제도로 손해를 보지 않기 때문에 개선을 바라지 않는다. 다음 항목에 언급되는 내용이지만, 재벌 총수 같은 최상류층 같은 경우 더더욱 말할 것도 없다. 더 큰 문제는 언론인들 역시 현재 이 제도로 혜택을 보고 있다는 점이다.
그렇다고 돌아가신 이분들보다 사정이 훨씬 나은 사람들이 발언권이 있는 것도 아니다. 먹고 살 만하더라도 자녀가 백수이면 창피해서 목소리를 높이지 못하는 것이며, 사정을 모르는 사람들은 그래도 집 한 채가 있으니 부자 아니냐고 오해하기 때문이다. 극단적인 경우,
이러한 문제점 때문에 건보료 산정 기준을 소득을 중심으로 개편해야 한다는 주장이 불거지고 있다. 흥미로운 점은 여야 모두 소득 중심 개편의 필요성에 대해서는 공감하나, 민주노총에서는 유리 지갑 직장인들이 피해를 본다며 반대한다는 것. 이처럼 이해 관계가 엇갈린다는 점도 개편을 어렵게 만드는 요인이다. 또 단순히 정치인이나 특정 이익 집단, 고위층만이 반대하는 것이 아니라는 것. 예컨대 부동산 거품이 끼기 전에 작은 집 한 채를 마련한 서민 부모 집에서 얹혀 사는 니트 VS 월셋집 사는 20~30대 직장인이라는 대립 구도도 있을 수 있다는 것이다.
전자의 경우, 집값이 지나치게 고평가되었을 뿐이고, 부모는 은퇴 후 은행 예금을 까먹으면서 살아가는 것일 수도 있지만[11], 자세한 속사정을 모르는 사람들은 집이 부자라 가족이 모두 일을 안 하고도 편히 산다고 오해받을 수 있다. 반면 후자의 경우는 작은 집 한 채도 마련하지 못해서 허덕이므로 전자의 경우에 해당하는 사람들을 질시할 수 있다는 것이다. 이 때문에 직장인들이 소득 중심 개편을 반대하는 경우도 있다. 물론, 자기 소득의 0.3%(1억 원)만 내던 재벌이 일반 직장인처럼 3%만 내게 해도 9억 원은 더 걷을 수 있겠지만, 높으신 분들이야 워낙 빠져나갈 구멍이 많으니, 평범한 직장인들이 주로 피해를 볼 것이라 걱정하는 것이다.[12] 다양한 사람들이 모인 전 국민이라는 집단을 강제로 묶어 가입시킨 격이니 필연적인 문제라고 할 수 있다.
오죽하면 이와 관련하여 헌법소원(2015헌바199)까지 제기될 정도였으며, 비록 반대의견에 그치긴 하였지만 헌법재판소마저 공단을 질타했을 정도다.
2.2.3. 지역 가입자 체납 연대 책임 문제
이 부분에 관해 논하기에 앞서 위헌 가능성(헌법 제13조 제3항에 위반될 가능성)은 별론으로 한다.국민건강보험법 제76조 제3항과 제77조 제2항에 의하면 지역가입자가 보험료를 체납하면 가입자의 가족이 대신 내도록 되어 있다. 예를 들어 부모님이 사업에 실패해 장기간 보험료를 체납했을 경우, 성인 자녀에게 수백에서 수천에 달하는 보험료가 청구된다. 채무는 상속포기를 하면 된다지만, 건강보험료는 그게 불가능하다. 또한 체납자가 사망했을지라도 대신 내 줘야 할 돈은 줄어들지 않는다. 이 때문에 천애고아 신세의 아이가 사회에 나가기도 전에 졸지에 빚더미에 앉은 사례도 있다. 네이버 지식 in에서 검색을 해 보면 정말 별의별 황당하고 안타까운 사연이 많다. 물론 근본적인 원인은 혈연을 끊을 수 있게 하는 법률조항이 없는 것이다[13].
심지어는 이런 사례도 있다. 전 남편이 건강보험료를 체납했다고 해서 밀린 돈 마저 내라고 돈 수백을 줬는데, 재혼 후 자녀가 성인이 되었을 때 자녀 앞으로 전 남편이 체납한 보험료가 청구되었다는 것이다.(...) 이렇게 진상스런 사람을 운 나쁘게 가족으로 만나면 내가 아무리 열심히 일해도 빚더미에서 벗어나지 못하게 될 수도 있다는 점에서 악법이란 지적을 받고 있지만, 이상하게도 매스컴에서는 크게 다뤄진 적이 없다. 적어도 직장 가입자들은 경험할 일이 없다는 점 때문인지 이러한 법이 있다는 것 자체를 기자들이 모르는 듯하다. 그 때문에 직장 가입자 시절에는 몰랐다가 실직자가 되고 나서야 자기도 모르는 가족의 채무 때문에 덤터기를 쓰는 일이 허다하다.
2.2.4. 외국인 및 재외동포 문제
KBS 외국인 건강보험 팩트체크소위 검은 머리 외국인과 관련된 논란도 있다. 아예 한국에서 귀화해 사는 거라면 문제가 될 여지가 없겠지만, 처음부터 건강보험 혜택을 노리고 한국에 입국해 3개월간 건강보험료를 납부하고 다시 원래의 국가로 돌아가는 먹튀가 가능했기 때문. 일례로 2016년에만 1000억 원의 적자가(전체 외국인 건강보험 납부금액-외국인에 대한 건강보험공단 지원금) 발생했다는 자료가 있다. 관련 기사 그나마 그 당시에는 지역가입자는 가입은 가능한데 의무는 아니었기 때문에(...) 먹튀하기 딱 좋았다.
워낙 잘 알려진 먹튀 방법이고 원성도 자자했기 때문에 지속적인 개선을 거쳐, 2019년 7월부터는 외국인과 재외국민의 건강보험 수급자격 및 가입의무가 국내 체류 6개월 이상으로 일원화되었다. 또한 외국인 건강보험 재정도 2019년 공개된 자료에 따르면 최근 5년 누적으로는 흑자를 기록하는 등 큰 문제가 없으며, 상술하였듯 가입자격이 최소 6개월 체류로 강화되었기 때문에 흑자가 더 늘어날 것이라는 전망까지 있다. 따라서 일부 특정 케이스의 체리피킹 자체는 여전히 가능할지언정 외국인 건강보험 재정 자체에는 별 문제가 없다고 보아야 할 것이다. 오히려 평균보다 소득이 낮은 외국인들에게 평균에 맞춘 보험료를 부과하기 때문에 내국인보다 외국인이 더 많이 부담을 받는다고 볼 수도 있다.
하지만 이 문제에는 복잡하고도 해결하기 어려운 특성들이 아직 남아있다.
일단 위에 공개된 2016년 적자 자료나, 2019년 공개된 외국인 건강보험 흑자 데이터는 말 그대로 외국인 건강보험 전체를 대상으로 한다. 따라서 그 적자가 온전히 한국계의 먹튀때문에 일어난 일인지, 아니면 한국과 혈통이나 국적면에서 전혀 연관성이 없는 외국인들이 주가 되어 생긴 일인지에 대해서는 데이터가 공개된 적이 없다. 전자에 대한 인지도가 높은 것은 그저 민감한 영역이라 주목을 많이 받기 때문이고, 실제로는 순수 외국인들도 비슷한 수법으로 건보재정에 악영향을 미쳤을 수 있음을 시사하는 자료가 존재한다. 명확한 자료 없이 일부 공개된 케이스만으로 재외동포가 주범이라고 단정할 수는 없는 일이다.
그럼 외국인+재외국민 전체로 논의 대상을 확대하면 해결되는가 하면 그렇게 보기도 어렵다. 이미 2019년 실시된 6개월 체류 후 의무가입 조치도 국내 체류 외국인의 인권 면에서 큰 우려를 사고 있는 상황이라 더 강화하기 쉽지 않다. 또한 해외 장기체류자의 재외국민 등록 자체도 의무는 있지만 강제성을 확보하기 어려운 게 문제다.
물론 개정된 룰에도 불구하고 "사정 되는 재외동포가 선택적으로 입국해 6개월 버틴 뒤 혜택만 보고 나가는 건 여전히 가능한 것 아니냐"는 지적은 현실성[14]과는 별개로 여전히 타당한 지적이다. 다만 대중들의 시선이 소위 '검은 머리 외국인'에만 쏠려있는 상황이고, 외국인 건보 재정에도 당장 별 문제가 없는 상황에서 관계당국이 추가로 인권 논란을 무릅쓰려 할지는 의문이다.
조선일보 기사에서 외국인 중에 중국인만 적자라고 주장했으며, 이후 각 언론매체별로 액수 차이는 있으나 중국인 상대로만 적자를 봤다는 사실은 대체로 맞는 것으로 드러났다.
이에 국민의 힘 대표 김기현은 국회연설에서 중국인의 투표권을 제한하고 건보료 적자 또한 막겠다고 주장했다. *
2.2.5. 동일한 급여 범위
월 보험료 10만 원을 내든, 100만 원을 내든 질병이 동일하다면 보장받는 금액도 동일하다고 알려져 있지만 실제 그렇지 않다. 소득 수준에 따라 본인 부담금액에 차등을 주고 있다. 정확하게는 소득별 본인부담액의 상한을 두기 때문에 같은 질병이라도 고소득자는 돈을 더 내야 하고 저소득자는 돈을 덜 내게 된다. # 그리고 65세 이상 노인은 소액진료의 경우 진료비 부담율이 10%까지 내려간다. #앞서 말했듯 사회적 연대를 기반으로 만든 제도라 많이 버는 사람은 많이 내게 되어 있다.[15] 그러나 고액을 납부하는 쪽에서는 당연히 불평불만이 쌓일 수밖에 없다.
2.2.6. 강제성을 지닌 보험료 징수
조세는 아니지만 의무적인 납부가 이루어진다. 법정 기일 내 납부하지 않으면 국세 체납 기준에 따라 징수 절차가 진행된다. 일명 준조세로서 사실상 조세나 다름 없다. 그리고 연체가 될 경우 통장 압류가 이루어진다. 보험이지만 통장압류가 이루어지는 것이다. 통장입류로 인해 개인의 경제생활에 막대한 영향을 끼치게 된다. 여기에는 가난해서, 질병이나 사고, 실직 등의 경우로 보험료를 연체하는 사람들에 대해서도 일괄 적용이 된다.
2011년 4대보험 징수통합 이후 강제징수가 혹독해졌다. 이에 대한 가장 중요한 원인은 강제징수 실적이 곧 공단 경영평가와 직결되기 때문이다. 그리고 공단 내에 간부들 (1급~2급 실장급 부장급 지사장)이 자신들의 연봉 책정에 직결되기 때문이다. 이 사람들은 자신의 연봉과 승진을 위해 직원들을 주먹구구식으로 평가하며 실적을 올리게 하고 있다.
2.3. 한의학 보험적용
2.4. 의료 포퓰리즘
한국 의료 제도는 경증과 의료접근성에 있어선 세계 최고라고 해도 과언이 아니다. 쇼핑하듯이 1차 의료기관들을 몇 천원에 돌아다니며 전문의들을 바로 만날 수 있고, 다른 나라라면 자기 부담일 물리치료 등 각종 생명과는 관계없는 치료와 심지어는 침, 추나요법, 한약 등 과학적 근거가 뚜렷하지 않은 치료들까지 보험으로 처리해준다. 우리나라의 예방가능한 사망률 지표는 우수하다. 때문에 일반적인, 건강에 심각한 위험이 없는 상태라면 한국의 의료보험 제도가 최고라고 느낄 수도 있다.하지만 정말 중증 응급 환자라면 얘기가 달라진다. 외상외과, 흉부외과, 신경외과(뇌파트) 등의 기피과의 경우는 상대적으로 열악하다. 일례로 중증외상환자의 생존율은 선진국보다 낮다. [16] 기피과로 분류되는 과들은 인력부족에 시달리고 그 때문에 외과계 최고의 병원인 서울아산병원 에서도 간호사 뇌출혈 케이스가 치료 받지 못하여 다른병원으로 옮겨가야되는 일까지 생긴다. 수술이 필요해도 종종 수술을 몇달씩 기다려야 한다. 또한 외과수술들은 건강보험에 의해 비용이 엄격하게 통제된다. 비용을 줄이기 위해 수술마다 사용 가능한 약이나 기구 등을 제한한다. 필요한 의료자원을 환자들한테 종종 제공하지 못하고, 결과적으로 살릴 수 있는 사람이 죽는다.
비싼 치료제의 경우 비보험인 경우가 여전히 있어 여유가 있는 경우 사보험을 따로 드는 경우가 많고, 간병 등에 대한 보험처리가 안되어 간병보험까지 따로 있다. 또한 보험이 되어도 딱 병의 치료까지만 보험이 되고 그 후 예후 관리에 대한 보장성은 약해다. 당연히 이를 감당할 수 없는 서민들은 중증의 병에 걸리면 순식간에 궁지에 몰린다. 선진국의 의사들이 게으르거나 사악해서 감기 진료비가 몇만원이고 [17] 전문의 만나기 어려운 것이 아니다. 이러한 생명에 위협이 되지 않는, 긴급하지 않는 부분에서 돈을 아껴서 그 돈을 중증환자 등 생명을 구할 수 있는 부분에 붓는 것이다.
하지만 이에 대한 해결은 별로 티가 나지 않고 [18] 잘못하다간 국민들의 반대에 부딛힐 수 있기에 [19] 정치인들은 이에 대한 해결에는 별 관심이 없다. 대신 표팔이에 도움이 되는, 생명과 직결되지 않지만 많은 국민이 사용할 수 있는 비필수적 의료의 보장성 강화에 열을 올린다. 대표적인 예가 문재인케어나 이재명 후보의 탈모약 보험적용 공약 등이다. 정말 사람을 살리고 싶다면 그 돈으로 보험적용이 안되는 희귀병 약들을 급여화하고, 외과수술에서 의료자원의 통제를 완화해야 한다.
요약하자면 상대적으로 보았을때, 한국 의료는 건강할 때는 매우, 필요 이상으로 과도하게 우수하다. 하지만 정작 정말 생명이 위험한 중증 응급질환에 대해서는 구멍이 있다.
2.5. 낮은 의료 수가
2.6. 보험금 지급의 문제
보험금 지급이 매우 까다롭다. 건강보험공단하에 건강보험심사평가원이라는 곳에서 지급 기준을 정하는데 최신의 의료 지견이나 외국에서는 당연히 받아들이는 지급기준도 무시하는 경우가 많다. 분명히 환자를 위해서 내가 알고 있는 최신의 지견 및 최선을 다해 진료를 해도 자기네 기준에 맞지 않으면 보험금을 지급하지 않는다. 가령 삼성 이건희 회장 심근경색 사건 때 사용되어서 유명해진 ECMO 장비는 응급상황 때 환자를 살리면 정당진료, 환자가 죽으면 과잉진료다. 신도 아니고 어떻게 장비를 쓰기 전에 이 환자가 살지 죽을지를 100%로 알 수 있단 말인가? 결국 손해를 보지 않으려면 장비를 안 써야 하고, 환자를 살리려면 금전적으로 손해를 보더라도 장비를 써야한다. 금액 유무를 떠나서 환자를 살리기 위한 장비를 썼는데 못 살리면 과잉진료라는 현재 한국의 의료법령 체계는 환자와 의사들을 미치게 만드는 중요한 이유 중 하나다. 그러면 쓰면 50% 살 것 같은 환자같은 경우 병원장은 쓰게 가만히 둘까?또한 합리적이고 최신 치료 기준에 합당한 치료를 하여도 나라에서 이전에 정해둔 기준에 벗어나면 불법이거나, 돈을 환수당하고 추가 비용을 의료공급자(병원)에게 뜯어내는 경우도 많다. 이국종 교수의 경우가 대표적이다. 유학을 가서 최신기법으로, 환자를 살리기 위해서는 정해진 기준보다 빠르게 대처를 해서 급격하게 변화하는 환자의 예견되는 상황에 대해 조치하면 기준수치 미달인데 치료를 했다며 환수를 당한다. 이에 이국종 교수의 외상외과는 성과는 좋았으나 매년 적자를 거듭해서 의료원장에게 욕을 매번 먹어야 했다.[20]
2.6.1. 의료전달체계
1차병의원에서 못보는 환자는 2차, 2차병원에서 못보는 환자는 대학병원 급인 3차병원으로 환자를 전달하는 체계이다. 우리나라는 대학병원의 문턱(제도적, 비용적)이 낮아 크고 유명한 서울의 병원으로 몰리는 현상이 있다. 땅끝에서도 4-5시간이면 서울까지 가는데 문제가 없고 비용은 큰 차이가 없기 때문이다.
이를 해소하고자 차등수가제라는 제도를 시행하였으나 3차병원의 배만 불리우고 적절한 효과는 못보았다는 비판을 받아왔다. 2001년 시행 당시에 5년 뒤에 폐지하겠다고 말했던 차등수가제가 2015년에 들어서야 폐지되었다.
2.6.2. 한국의 신포괄수가제 도입 논란
흔히 말하는 행위별 수가제 vs 포괄 수가제 쟁점.
제도가 중요한 것은 아니고 충분한 재정만 지원되면 둘 다 좋은 제도이다. 다만 한국의 경우 돈은 안 쓰고 제도로 뭔가 해보려고 하니 좋은 제도들이 한국에 오면 다들 헬제도로 변신한다.
비유하자면 행위별수가제는 전원주택을 지으면서 집 유리 창은 얼마만한 크기로 몇 개, 싱크대는 어느 회사의 무슨 제품 하는 식으로 지정하는 것과 비슷하다. 이렇게 되면 집을 지으면 집의 가격은 사용했던 재료들의 원가 총합에 마진을 더해서 책정된다. 행위별 수가제도 마찬가지라서, 의사의 자의적인 진료행위에 근거하여 환자에게 시행한 의료행위를 총합한 뒤, 각 행위마다 정해져 있는 수가를 더해서 의료서비스 요금이 책정된다. 이 경우 고급의 진료를 적극적이고 친절하게 받을 수 있다는 장점이 있지만, 자칫 과잉진료 문제가 발생할 가능성이 있다. 특히나 전문지식이 부족한 환자 입장에서는 의사가 이거 해보자, 저거 해보자 끌고 다녀도 몸 걱정부터 앞서기 마련이라...
반면 포괄수가제는 전원주택을 지으면서 몇 평짜리를 가격 얼마에 지어달라는 것과 비슷하다. 포괄수가제에서는 병명에 따라 미리 표준화된 진료행위(defined course of treatment)에 근거하여, "어떠한 질병에 대해서는 어떠한 의료행위만 하면 되므로 여기에 해당하는 비용만 지불하겠다."라고 규정하여 의료서비스 요금이 책정된다. 이 경우 해당 질병에 따라 객관적으로 꼭 필요한 진료만을 받을 수 있다는 장점이 있지만, 거꾸로 과소진료 문제가 발생할 가능성이 있다. 의사 입장에서는 딱 해줄 만큼만 해주면 그만이고, 여기서 뭔가를 더 해준다고 해서 돈이 더 들어오는 것도 아니므로. 오히려 필요한 의료행위를 이것저것 차 떼고 포 뗄수록 의사 입장에선 비용이 절감되어 그만큼 이득이 된다![21]
한국은 제왕절개, 맹장수술 등 7가지 질병군에 대해 2012년 7월 1일부터 포괄수가제(총괄수가제) 시행을 예고했다. 이에 대해 진료의 질이 떨어질 수 있다는 우려가 있는 반면, 행위별 수가제의 문제점인 과잉진료를 언제까지 방치해 둘 수는 없기 때문에 포괄수가제를 시행해야 한다는 의견이 만만치 않은 편이며, 그냥 밥그릇 싸움에 불과하다는 시각도 있다. 의사협회든 정부든 양 측이 열띤 언플을 하고 있지만 둘 다 효과가 거의 없는데, 일반 시민들은 사실상 여기에 무관심하기 때문이다.
의사협회에서는 "기존에 시행되던 포괄수가제와도 시스템이 다르기 때문에 사실상 시범사업 없이 정책을 밀어부치고 있다" 고 주장하며 정책이 철회되지 않을 시 관련 수술을 1주일간 하지 않는다는 투쟁 방침을 주장했으나, 6월 30일 정몽준 의원의 중재를 받아들여 일단 신포괄수가제를 선시행하고 후보완하며 감시체제를 마련하기로 하였다. 말이 중재지 사실상 정부정책에 백기를 든 셈이다. 여론몰이가 잘 되었다면 의약분업 당시처럼 집단행동에 옮겼을 테지만, 의협에서 수술거부한다는 보도가 나오자 여론이 더욱 안 좋아지면서 슬슬 의협 정책에 거부를 나타내는 의사들까지 등장하기도 하였다.
이상적으로는, 행위별 수가제든 포괄수가제든 간에 최선의 진료만 된다면 사실 문제될 것이 없다. 그런 상황에서는 이건 이거대로 좋고 저건 저거대로 좋다. 하지만 지나치게 낮은 수가를 책정한 후, 치료과정에서 발생 가능한 저질의 치료, 과소치료에 대하여 지나치게 도덕적 잣대만 들이대고 있는 것이 문제인데, 마치 제도는 두 번째 문제이고 가장 큰 원인은 의사들의 도덕성에 있는 것처럼 생각하게 만들기 때문이다. 사회 제도를 만들 때에는 모든 개인이 도덕적으로 완전 무결하다는 전제를 내리고 만드는 게 아니라 모든 개인은 경제적 주체, 즉 자신의 이익을 위해 움직인다는 전제를 두고 만들어야 하며 도덕적인 측면은 거기에서 발생하는 부가적인 문제점들을 다루는 데 적용되어야 한다.
2.6.3. 심평원의 주먹구구식 심사기준
2.6.4. 정부에서 의료기관에 돈을 체납함
정부에서 아주대병원에 석해균 선장과 오청성 씨 치료비를 안 주고 뻐기다가 나중에 준 건 다들 알고 있지만, 올해 지급되어야 할 의료급여 중 미지급금이 총 7409억이라는 건 아는 사람도 별로 없고 관심도 별로 없다. 일반 기업이 정부로부터 이딴 식으로 돈 떼어먹혔으면 당장 매스컴을 타고 정부도 온갖 욕이란 욕은 다 처먹을텐데 의료기관이 떼어먹히니깐 기사도 제대로 나오지 않는다. 이렇게 줘야할 돈을 체납했다가 나중에 주게 되면 당연히 이자라도 쳐서 주는 것이 정상이지만, 정부에서는 이자는 1원 한 푼 안 쳐주고 딱 원금만 주고 말고 있다. 이딴 식인데 의료기관이 의료급여 환자를 반기고 들 리는 당연히 눈곱만큼도 없으며, 결국 피해는 의료기관 뿐만 아니라 이들 환자들까지 같이 입게 된다.2.7. 의사의 수입과 수가
2.7.1. 현재의 수가가 의사의 양심적 진료행위를 어렵게 하는가
현재의 100%도 안되는 의료원가를 고려하면 일반적인 병/의원을 운영할 때 보험급여항목만을 진료하면 적자가 날 수 밖에 없는 시스템이라는 계산이 나온다. 비타민 수액도 팔고, 큰 도움 안되더라도 새로운 기술을 권하거나, 미용등의 비보험 진료, 큰 병원의 경우는 편의점/주차장/장례식장을 경쟁적으로 운영하여야 하는 상황이 된다.대형 의료법인의 편의점이나 마트의 경우 달마다 억대의 수입을 올린다. 2019년 기준으로 CU 세브란스점 연매출이 95억원으로 100억원에 근접한다. 이런 식이니 의료법인들이 부대사업에 목을 메는 것을 비난할 수가 없다.
건강보험공단에서 시행한 연구에 따르면 의과수입 원가보전율이 최종 추정 결과 73.9%로 계산되었고, 의료외 사업 원가보전율은 614.05%였다.
2.7.2. 비인기과 수가가 낮으면 필수 의료의 공백이 생기는가?
대표적인 비인기과가 흉부외과이다. 그외에도 외과, 비뇨기과, 뇌분야 신경외과[22], 소아과, 산부인과 등이 있다.흉부외과의 경우를 예로 들면 심장, 폐, 대혈관을 다루므로 아주 중요한 분과지만 굉장한 노동강도와 위험한 환자군들을 봐야하는 압박과 미국의 경우는 잦은 소송에도 불구하고, 미국은 월등한 수입 때문에 거의 1-2등만이 할 수 있는 인기과였다. 물론 수술이 시술로 많이 대체되어 그 역할이 많이 감소하며 함께 쇠퇴하기는 하였지만 말이다. 반면 우리나라는 억눌린 의료수가 때문에 고강도의 노동만 남게 되었다. 이에 흉부외과는 비인기과중 비인기과로 전공의 연봉 지원을 가장 많이 받기에 이렀으며, 아산/삼성병원은 전공의가 1억 연봉을 넘보는 과가 되었다. [23]
비인기로 인한 저인력으로 열학한 전공의 과정을 거쳐 한명의 흉부외과 전문의가 탄생하더라도 82%가 전공과 관련없는 다른 일을 하게된다. # 전공의를 마친 전문의를 여럿 채용하면 낮은 수가 때문에 흉부외과 환자가 늘어날 수록 적자가 쌓인다. 그러니 적은 인력으로 최대한 굴리는 것이 병원에는 득일 수 밖에 없다. 병원에서 이득이 되었다면 흉부외과 전문의를 채용하는 자리를 많이 늘렸겠지만 현실은 그렇지 못했고, 일할 자리가 없는 흉부외과 전문의들은 미용산업으로 내몰리게 된다. 흉부외과는 수술에 엄청난 수준의 장비가 필요하기에 흉부외과 수술을 위한 단독개원은 꿈도 꿀 수 없기 때문이다. 그런 수술을 지방에 내려가더라도 환자가 지방에서 큰 수술을 받고자 할 가능성도 희박하다.
흉부외과, 수술 한번에 95만원 적자
다시한번 말하지만 정상적인 수가가 적용되는 외국의 경우 흉부외과는 수입이 가장 좋은 직군 중 하나일 뿐 아니라 선망의 대상이다.
이런 상황이니 이런 비인기과가 미달이 지속되는것은 당연한 상황이 된다. 보험이 적용되지 않는 피부과 성형외과에 비정상적으로 인력이 몰린다. 1%만이 다른과목 진료 등으로 전향하는 안과전문의[24]와는 정 반대의 현실을 보인다.
현재 소위 비인기과로 불리는 비뇨기과, 산부인과도 이런 상황을 따라가고 있다. 소아과는 2023년 폐과를 선언하기에 이르렀다. 내과 미달은 오래된 일이며, 중환자실 입원 환자의 60%가 내과 담당인데 이런 과의 자생을 막기 어려워 진다면 생명에 직결되는 치료를 할 의사가 점점 없어지게 될 것이다.
또한 건강보험심사평가원에서 발간한 연구보고서가 수가정상화 이외의 방안을 제시하고 있으나, 이는 '심평의학'이라는 말을 만들어 낼정도로 부조리한 수가 체계를 만든 주체가 주장한다는 점에서 자신들의 잘못이 없다는 면피성 주장이란 비판이 있다. http://nm.snu.ac.kr/bbs/board.php?bo_table=in_notice&wr_id=498
수가를 상대가치점수를 과별로 차등하는 것으로 기피과 문제를 해결하려면 시장 왜곡이나, 형평성 문제, 보험재정에 악영향을 가져올 수 있다는 우려도 있다.
[1]
의료기관, 약국, 보건소 등을 포함하는 법적 용어
[2]
3대 학술지 셀, 네이쳐, 사이언스보다 impact factor가 높은 의학저널이 수두룩하다.
[3]
어떤 것을 지표로 보는지에 따라 다르기는 하나 연구에 따라 3-5위 수준이다. 싱가포르, 대만, 일본, 호주 정도가 우리나라와 어깨를 견준다. 가격은 우리나라가 제일 저렴하다.
#
[4]
약 봉지 안에 현금과 함께 '잘 먹는 게 치료입니다'라는 쪽지가 들어 있었다든가, 딱한 사정을 듣고 진료비를 안 받았다든가 하는 전설은 대개 이 시대의 이야기이다.
[5]
의료보험제도를 처음 시행할 때는 정부의 협상을 통해 수가를 결정한다는 식으로 약속하여 위헌 논란이 있는 당연지정제(일단 헌재에서는 합헌 결정이 나옴)를 시행했지만, 현실은 정부(정확히는 건보공단)가 정하는 대로 받아먹는 수밖에 없다. 요양급여비용 계약(수가협상)이 결렬되면 공단이 건정심을 열고 일방적으로 수가를 정하기 때문이다. 다른 나라 같으면 의료기관이 공공의료보험에 가입 안하면 그만이지만, 한국은 세계에서 유례 없는 당연지정제로 건보에 강제가입해야 하는 점을 악용하여 수가를 이렇게 책정해놓으니 반발이 생길 수 밖에.
[6]
장하준 케임브리지대 교수 “복지는 세금으로 공동구매하는 ‘보험’… 재벌 개혁 동반”
[7]
쉽게 말하자면 돈 많은 사람은 비싼 보험료 내고 보장도 많이 받지만 돈 없는 사람은 그냥 기본만 내고 적당히 보장받는 시스템.
[8]
사실 국세청, 금감원과 4대보험 간 전산통합을 막는 결정적인 요인이 바로 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률이다. 신용정보는 국민 개인의 0급 보안사항이기 때문에 원칙적으로 공유가 안 된다.
신용등급을 보면 평가기관마다 점수 및 평가가 달라지는 것도 이 신용정보보호법 상 유관기관끼리도 공유가 안 되게 막고 있기 때문이다.
[9]
“건보료 개편 여야 합의안, 정부 수정 후 보험료 수입 연 4400억원 더 감소”
[10]
은퇴 후 수입이 줄었는데 작은 집 한 채 구형 차 한 대 있다는 이유로 건보료 폭탄을 맞기도 한다. 당장 포털에 건보료 폭탄이라고 검색하면 많은 결과가 나온다.
#
[11]
응답하라 1988에서 보듯이 과거에는 은행 예금 이자가 두자릿수였으므로, 평생 검소하게 살아오신 어르신들은 노년에 큰 돈을 모을 수 있었다.
[12]
실제로 관련 기사 댓글을 보면 직장인들의 반발이 많다. 다만 이는 오해에서 비롯된 부분도 있다. 여기서 소득 중심으로 개편한다는 것은 월 100만 원을 내던 직장인이 건보료를 기존보다 1만 원 더 내게 된다는 그런 의미가 아니다. 예를 들면 낡은 집 한 채와 영업용 트럭으로 살아가는 영세 자영업자의 경우 자기가 사는 집과 고물차를 기준으로 돈을 내는 게 아니라 실제로 다달이 벌어들이는 돈을 기준으로 내게 된다는 것이다. 낡은 집이나 고물차만 있어도 재산 점수가 엄청나게 높아진다.
[13]
관련 판례로 서울고등법원 2016나2064402, 대전가정법원 2018느단10074 등이 있다.
[14]
일단 비자 문제를 해결해야 하며, 동포비자가 있더라도 국내에 기반이 없는 사람이 별다른 수입 없이 6개월이나 지병 치료를 미루며 체류하기는 쉽지 않다.
[15]
그냥 세금 낸다고 생각하면 편해진다. 세금은 많이 벌면 많이 내는 거니까...
[16]
우리나라가 인구밀도가 높아서 대응이 더 쉽다는 점을 생각하면 격차는 실제보다 더 큰것이다.
[17]
사실 의사가 버는 돈은 똑같다. 그 돈을 개인한테서 받냐, 국가한테서 받냐 차이이기 때문.
[18]
중병에 걸리는 사람은 소수이고, 설령 사망하거나 상황이 나빠져도 그냥 받아들이는 경우가 많다.
[19]
감기 의료 진료비가 몇만원이 되고 물리치료, 추나 등이 비보험화 되면 어떻게 될지 상상해보면 된다.
[20]
[21]
집 짓기에 비유하자면, 이만한 집을 지어주면 얼마를 주겠다! 했는데, 이 집에 얼마나 정성을 들이든 내 손에 떨어지는 돈은 똑같으므로
기둥 하나 빼고 하는 식으로 재료를 줄이면 결과적으로 돈이 더 남는다는 논리
[22]
신경외과 전문의는 하다가 힘들면 허리통증 진료로 전향하고 평균적으로 의사 평균을 상당히 상회하는 상당한 수익을 얻을 수 있다.
[23]
건강보험심사평가원에서 발간하고 단국대 의과대학에서 주관한
흉부외과외과전문의 수가가산제도 개선방안연구용역(2016)에 의하면, 수가보다는 수가뿐 아니라 다각도로 접근해야 한다는 입장이다. 해당 연구보고서에 의하면, 흉부외과 및 외과 전공의들의 설문조사에 의하면 해당 과를 선택하는데 있어서 수가가산제도와 전공의 보조금제도가 긍정적이었다고 평가했다(71.4%).
[24]
자영업자 수익 직종 1위에 달하는 직업이다