| 철도사고 요약도 | |||
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| 사고일시 | <colbgcolor=#fff,#191919>2007년 11월 3일 06시 29분경 | ||
| 사고유형 | 충돌사고 | ||
| 사고원인 | 기관사 실념 | ||
| 사고지점 |
경부선 부산역 구내 9번선 (서기 444k128 지점) |
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| 승차인원 | 승객 190명 | ||
| 피해 | 인명 | 부상 1명 | |
| 차량 | 동력차 2량 파손 | ||
| 시설 | 28B호 선로전환기 파손 | ||
| 기타 |
사고열차B 전구간운휴 7개 열차 24~49분 지연 지연 보상 4,863건(59,612,400원) |
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| 관계기관 | 한국철도공사 | ||
| 사고열차A | 열차종별 | KTX회송 | |
| 열차번호 | 제H112열차 | ||
| 사고차량 | KTX 38호기 | ||
| 출발역 | 부산기지 | ||
| 도착역 | 경부선 부산역 | ||
| 사고열차B | 열차종별 | KTX | |
| 열차번호 | 제110열차 | ||
| 사고차량 | KTX 25호기 | ||
| 출발역 | 경부선 부산역 | ||
| 도착역 | 경부선 서울역 | ||
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1. 개요
2007년 11월 3일 06시 29분경 경부선 부산역 구내에서 KTX 2개 열차가 충돌한 사고이다.2. 경위
KTX회송 제H112열차(이하 사고열차A라 한다)는 부산기지를 06시 25분에 출발하여 부산역에 06시 40분에 도착하는 회송열차로서 사고 당일 부산기지를 계획시각보다 약 18분 빠른 06시 07분에 출발하였다. 당시 부산역에서 06시 30분에 출발하는 KTX 제110열차(이하 사고열차B라 한다)가 9번선에서 여객취급을 하고 있어 사고열차A는 부산진역에 8분간 정차하였고, 운전협의 후 06시 27분경 부산진역을 출발하였다.부산역 운전취급자는 06시 30분에 사고열차B를 출발시킨 후 사고열차A를 9번선에 도착시킬 계획으로 부산역 장내신호기 외방까지 폐색취급하였고, 부산역 9번선 출발신호기는 06시 27분 30초에 출발을, 장내신호기는 정지 신호를 각각 현시하였다.
사고열차A는 부산역 장내신호기 ATS 지상자 설치지점을 약 40km/h로 운행중 ATS 경보가 울리자 2초 뒤에 ATS확인 취급하였고, 4초 뒤 ATS경보가 중지될 때까지 확인버튼을 누르고 있었다. 사고열차A 기장은 ATS확인 취급만 하고 비상정차 등 조치 없이 계속 진행하다가 부산역 9번선에 정차중이던 사고열차B를 발견하고 비상제동을 체결하였으나, 제동거리 부족으로 정면충돌하였다.
3. 피해
3.1. 인명 피해
이 사고로 부상 1명의 인명 피해가 있었다.- 부상 1명: 사고열차B 승객(70대 女, 전치 3주)
3.2. 물적 피해
이 사고로 차량 부문에서 KTX 동력차 2량 파손, 일부 객차 프레임 변형 등의 피해가 있었고, 시설 분야에서 선로전환기 파손(간류기억쇠, 연결관, 침수방지동작관 등) 피해로 총 2,516백만원의 물적 피해가 있었다.3.3. 기타 피해
이 사고로 사고열차B는 전구간운휴, 승객 190명은 후속열차로 대체수송을 실시하였다. 또한 7개 열차가 24~49분간 지연되었고 지연 보상 4,863건(59,612,400원)이 있었다.4. 분석
4.1. 사고열차A 기장 업무 분석
사고열차A 기장은 부산고속철도기관차승무사업소에 정시 출근한 후 부산기지로 이동, 가야승무원 숙소에서 22시부터 숙면을 취한 후 사고 당일 0시 30분 기상하였다. 그리고 01시부터 05시까지 부산기지에서 2회의 입환작업과 차량출고점검 등 업무를 수행하였으며, 실제 작업시간은 약 1시간 20분이고 이외 시간은 기장 대기실에서 휴식을 취하였다.이후 부산기지에서 사고열차A를 정시보다 약 18분 빠른 06시 07분에 출발시켜 부산진역에 06시 19분에 도착하였고, 약 8분간 정차 후 06시 27분경 부산진역을 출발하였다. 이때 기장은 부산진역에서 출발신호가 정지인 것을 확인하고 정차 후 대기중 운전실 제어대에 엎드려 잠시 졸았는데, 졸음이 올 경우 창문을 열거나 가벼운 운동을 하는 등 졸음을 방지하기 위한 조치를 하여야 하고 졸음을 이기지 못할 것으로 판단되는 경우 인접역에 도착 후 관제사의 지시를 받아야 하나 이를 준수하지 않았다.
부산진역 출발 이후부터 잡념과 졸음운전으로 부산역 장내신호기 정지신호를 확인하지 못하고 진입하면서 VDS와 ATS도 무의식적으로 확인 취급하여 운전보안장치 기능을 무력화하였다. 이후에도 전방진로주시를 소홀히 하여 사고열차B를 뒤늦게 발견하고 비상제동을 체결하였으나 제동거리에 미치지 못하고 충돌하였다.
사고열차A 기장은 평소에 가정문제로 고민을 많이 하였고, 출근 전에도 가정문제로 아내와 통화를 하는 등 가정문제로 고민을 많이 하고 있었다. 사고조사위원회는 기장이 출무 당시 지도운영과장에게 가정사에 대한 고민도 솔직히 이야기하고 지시를 받았다면 승무대기 또는 지도첨승 등 사전 조치로 사고를 미연에 방지할 수 있었을 것으로 분석하였다.
4.2. 운전취급자 업무 분석
4.2.1. 부산역
사고 당시 부산역 운전취급자는 역무과장[1], 열차운용원[2] 2명으로 각각 역무과장실 및 열차운용원실에 근무하고 있었고, 19시에 출근하여 21시까지 근무하고 약 5시간 휴식 후 다음 날 02시부터 07시까지 열차운전취급 업무를 수행하고 있었다. 부산역은 역무과장과 열차운용원의 근무공간이 별개 공간으로 되어있으며, 운전협의는 열차운용원이 시행하고 역무과장에게 통보하면 역무과장은 이를 승인하는 업무를 수행하였다.부산역 열차운용원은 부산진역에서 사고열차A에 대한 운전협의가 들어와 사고열차B의 출발시간이 3분밖에 남지 않고 장내신호기 앞까지는 도착선이 비어 있어 폐색취급을 하였다. 이때 열차운용원은 역무과장의 승인을 받은 후 폐색취급을 하여야 하나, 부산진역에서 폐색요청 후 인터폰으로 역무과장에게 3회에 걸쳐 폐색통보를 하였으나 응답이 없자 단독으로 부산진역과 폐색취급을 하였다.
역무과장은 폐색취급 시 폐색취급 승인업무 및 구내체류반에 의한 감시, 열차운용원 관리감독 업무를 수행하여야 하나 당시 자리를 비워 폐색취급에 대하여 전혀 알지 못하였고, 사고열차A가 장내신호기 정지를 무시하고 운행중인 사실도 인지하지 못하였으며, 열차운용원이 선로전환기 장애가 발생하였다고 인터폰으로 말하는 소리를 듣고서야 사고발생 사실을 인지하였다.
부산역 9번선에 사고열차B에 대한 출발진로가 개통되어 있어 사고열차B가 부산역을 완전히 벗어나야 사고열차A에 대한 진로취급을 할 수 있으므로, 불가피하게 사고열차A를 장내신호기 앞까지 폐색취급을 하였다면 당연히 기외정차 사실을 기장에게 통보하였어야 하나 녹취록 분셕 결과 통보 사실이 없어 이를 소홀히 한 것으로 확인되었다.
4.2.2. 부산진역
사고 당시 부산진역 운전취급자는 역무과장, 열차운용원 2명으로 운전취급실에서 같이 근무하고 있었고, 19시에 출근하여 21시까지 근무하고 약 5시간 휴식 후 다음 날 02시부터 07시까지 열차운전취급 업무를 수행하고 있었다.사고 당시 역무과장은 열차운용원이 화장실이 급하다고 하여 06시 20분부터 15분간 자리를 비우는 것을 승인하고 혼자서 근무 중, 부산진역에 도착한 사고열차A 운전협의 시 사고열차A를 보내라는 통보를 받고 기장에게 "출발신호기 확인 발차"라고 통보하였다.
사고열차A 운전협의 시 부산역에서는 기외정차 통보를 하였다고 진술하고, 부산진역에서는 기외정차 통보는 못 받았다고 진술하는 등 상호 진술이 엇갈렸으며, 평소에도 기외정차 통보는 안하는 경우가 많다고 진술하는 등 안전운행에 중요한 요소인 기외정차 통보를 소홀히 하였다.
4.2.3. 부산기지, 가야역
부산기지 운전취급자는 06시 10분에 L1206열차가 출발하게 되어 있었으나 무전기 고장으로 출고가 지연되자 사고열차A를 먼저 부산기지 출발선에 도착시킨 후 가야역에 통보하였다. 전화통보를 받은 가야역 운전취급자는 06시 07분 사고열차A에 대한 출발신호를 현시하였고, 무전기로 부산기지 열차운용원이 사고열차A 기장에게 출발하라는 무전교신을 확인하였다.열차의 출발은 운전계획에 따라야 하며, 여객취급을 하지 않는 열차의 5분 이상 조기 출발은 관제사의 승인을 받아야 하나 관제사 승인 없이 임의로 사고열차A를 일찍 출발시킨 것으로 확인되었다.
4.2.4. 관제사
운전관제 업무를 수행함에 있어 순서변경, 조기출발 등 운행계획과 다르게 운행하게 될 경우 운전명령 등의 관제업무를 시행하여야 하나, 평소에도 현장 운전취급자 간 협의를 통해 열차운행에 지장이 없다면 일찍 출발시키는 경우가 있었다.사고열차A 또한 관제사 화면을 통하여 일찍 출발하는 것을 확인하였으나, 현장 운전취급자간 협의를 통해 정상 출발시킨 것으로 판단하여 특별한 조치를 취하지 않았다.
4.3. 연동장치 분석
사고 구간인 부산진~부산 구간은 자동폐색식 2복선 구간으로 제1본선은 경부선열차 상용선, 제2본선은 동해남부선열차 상용선으로 사용되고 있었으며 신호는 ATS 3현시(점제어식)[3] 구간이었다.[4]장내신호기 ATS 지상자는 외방[5] 20m 지점에, 경고용 지상자는 내방[6] 3.3m 지점에, 선로전환기는 장내신호기 내방 502m 지점에 각각 위치하고 있었으며 사고지점은 장내신호기 내방 약 800m 지점이다.
부산역 전자연동장치 분석 결과 장내·출발신호기 등 신호현시에는 이상이 없었고, 장내·출발진로에 관계된 궤도회로 점유와 복귀도 정상적으로 이루어 지고 있었다.
4.4. 운행기록 분석
사고열차A의 ATESS[7] 분석 결과 사고열차A 기장은 부산진역을 출발한 후 약 520m 떨어진 부산역 장내신호기 ATS 지상자를 약 40km/h의 속도로 운전하였다. ATS경보가 울리자 확인버튼을 누름과 동시에 제동을 체결하였고, 경보가 중지된 후 약 2초 뒤 제동완해 취급하여 즉시 견인명령을 주었다. 이후에도 견인명령 및 취소를 반복하였고 사고열차B 40m 전방에서 정차중인 열차를 발견하고 비상제동을 체결하였으나 제동거리에 미치지 못하고 충돌한 것으로 확인되었다.KTX의 제동거리를 분석한 결과, 제동거리조건표에 의하면 30km/h에서 제동거리는 42m이나, 고양기지 시운전선에서 실제 제동거리를 시험한 결과 30km/h에서 비상제동을 체결하였을 때 약 40m에서 정차하였다.
사고열차A가 부산진역을 출발한 후, 사고열차A 기장과 부산진역·부산역 운전취급자 간 장내신호기 기외정차 통보 등 운전취급에 대한 무선통화내용이 전무하였으며, 사고발생 후 부산역 역무과장이 사고열차A 기장에게 "112 정지"라고 수차례 호출한 것이 확인되었다.
| 무선통화 녹취록 | ||
| 시각 | 통화자 | 통화내용 |
| 06:27:00 | 부산진역 역무과장 | 자 H112발기 H112발기 출발확인 발차 |
| 06:30:24 | 부산역 역무과장 | 112정지, 112정지, 112정지, 112정지 |
| 06:30:34 | 부산역 역무과장 | 112 정지 |
| 06:31:16 | 사고열차B 열차팀장 | 부산 부산 110 발차 팀장 이상 |
| 06:31:27 | 부산역 역무과장 | H112, H112 철도 부산 |
| 06:31:35 | 사고열차A 기장 | 철도 부산역 |
| 06:31:39 | 부산역 역무과장 | H112, H112 철도 부산 |
| 06:31:43 | 사고열차A 기장 | 철도 부산역 진로를 왜 이렇게 잡았어요? |
| 06:31:46 | 부산역 역무과장 | H112가 지금 저 출발 안했는데 왜 지금 들어왔어요? |
| 06:31:51 | 사고열차A 기장 | 에엥 |
| 06:31:52 | 부산역 역무과장 | H112가 출발 안냈는데, 진로 안냈는데 왜 들어왔어요. |
| 06:31:57 | 사고열차A 기장 | 진로가 났잖아요 |
| 06:32:20 | 부산역 역무과장 | 9번선에서 출발이 났는데 H112가 들어옵니까? |
5. 원인
항공철도사고조사위원회는 이 사고의 원인을 다음과 같이 결정하였다.- 원인: 사고열차A 기장의 잡념과 졸음운전
- 기여요인: 사고열차 기장, 부산역과 가야역의 운전취급자, 관제사가 운전취급규정과 철도운행에 관한 안전지침을 위반한 것