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최근 수정 시각 : 2024-11-15 23:56:05

노인장기요양보험

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]] 대한민국의 5대 사회보험'''
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1. 개요2. 등급
2.1. 신청부터 등급판정까지의 과정
2.1.1. 신청2.1.2. 직원의 방문2.1.3. 의사소견서 제출2.1.4. 등급판정
3. 급여 종류
3.1. 재가급여(在家給與)3.2. 시설급여
3.2.1. 요양병원, 요양원, 양로원의 차이3.2.2. 시설 입소대상자
3.3. 특별현금급여
4. 부작용5. 좋은 요양원 고르는 법6. 좋은 재가시설 고르는 법

1. 개요

노인장기요양보험(老人長期療養保險 / Long-term Care Insurance)은 대한민국에서 '노인장기요양보험법'에 근거하여 2008년 7월 1일부터 시행한 제도로, 다음과 같은 이유로 시작되었다.
대한민국은 이미 고령 사회(Aged Society)로 진입한 국가이다. 그런데 그 속도가 다른 국가들에 비해 배는 빠르다. 반면 저출산은 더 심해지고 있어, 2050년이 되면 생산가능 인구(15세부터 64세까지)의 1.4명 당 1명의 노인을 수발해야 할지 모르는 지경이다.
노인성 질환이란 치매, 관절염 등이 대표적이나 현재도 많은 질병들이 속속 발견되고 있다. 더군다나 대한민국 노인성 질환은 노인만 걸리는 게 아니라 20, 30대에게도 흔히 발생한다.[1] 그런데 이런 질환의 특성상 장기간의 치료가 필요한 경우가 많으므로 케어 비용은 다른 질환에 비해 상당히 비싼 편이라, 이를 개인이 전액 부담하기는 불가능한 수준에 이르렀다.
과거 대가족 사회에서는 노인이 생기면 집안 사람들이 십시일반하며 수발과 간병을 도맡아 했다. 하지만 현대 사회는 기본이 3인 가족으로, 노인의 수발을 옆에서 계속 들어줄 여유가 없다. 또한 이제는 시대가 시대인지라 무작정 효(孝)만 바라기에는 사회가 너무 급격히 변화했다.
고소득층은 프리미엄 실버 케어 산업을 이용할 여유가 된다. 문제는 이런 산업은 굉장히 비싸다는 것. 고급 실버 타운의 경우, 보증금은 1억을 상회하며 월세도 100만원을 훌쩍 뛰어넘는 곳이 즐비하다. 반면 저소득층은 국가에서 지원하는 무료 실버 타운을 이용할 수 있을 것이다. 그렇다면 그 사이에 끼인, 고소득도 아니고 저소득도 아닌 중산층은? 이들을 보호하기 위한 방편이 국가적 차원에서 마련되어야 함을 인식한 것이다.

만 65세 이상 노인을 대상으로[2] 현물급여와 현금급여, 그리고 재가급여를 실시하고 있다. 현물급여에는 여러가지 종류가 있으나 대표적으로 방문 간호, 방문 요양을 통해 일상적인 생활이 힘든 노인의 여러 가지 수발을 들어준다.

2. 등급

장기요양보험을 신청하면 지원양식 방문 조사 후 국민건강보험공단 내 지역별로 구성된 장기요양보험등급판정위원회에서 심사를 통해 등급을 받게된다. 등급은 점수에 따라 달라지며 등급에 따라 서비스도 달라지게 된다. 장기요양보험은 1~5등급, 인지지원등급으로 시설등급과 재가등급으로 나뉘어 있다. 1~2등급은 시설등급으로 요양원, 노인요양공동생활가정(=9인 이하 요양원) 같은 시설에 입소 가능하다(시설급여). 3~5등급은 재가급여 혜택만 주어지므로 시설입소가 불가능하다.[3] 1~2등급은 시설급여 혜택을 받을 수 있다.[4]

5등급과 등급 외의 경우 치매로 확인받은 경우에만 등급이 적용된다.

2.1. 신청부터 등급판정까지의 과정

2.1.1. 신청

각 지역마다 '국민건강보험공단 OO지사 노인장기요양보험운영센터'가 있고, 직접 방문하거나 우편, 팩스, 인터넷[5], 유선[6]으로 신청할 수 있다.

2.1.2. 직원의 방문

일단 신청을 하고나면 법이 정한대로 30일 이내에 등급판정이 나야되기 때문에 보통 14일 안으로 건강보험공단 직원이 어르신 댁으로 방문해 '인정조사'라는걸 한다. 보통은 직원 1명이 방문[7]해서 어르신의 신체상태, 인지상태, 일상생활수행수준, 관절가동범위와 근력수준 등을 확인하고 같이사는 자녀나 어르신의 배우자와 상담을 진행한다. 공단 직원이 방문해서 어르신을 볼 때에는 생각보다 상세하고 민망할 수 있는 질문[8]을 하기도 하는데 오해하지 말자.

2.1.3. 의사소견서 제출

신청할 때 의사소견서를 같이 내는 보호자(대리인)가 있지만 보통은 인정조사가 끝난 다음 담당 직원이 의사소견서를 언제까지 제출하라고 안내를 해준다.

2.1.4. 등급판정

등급판정에는 건강상태뿐만 아니라 어르신이 혼자서 얼마나 일상 또는 사회생활을 할 수 있는 상태인지 확인하는 과정이 포함되어 있기 때문에 의사, 한의사, 간호사, 물리치료사 등 보건의료인 뿐만 아니라 사회복지공무원 같이 행정관련 직종에 종사하는 사람도 위원으로 구성되어있다. 한 달에 두 번 정도(2주에 한번씩이라고 보면 된다) 위원회가 열리고 있는데 군지역이나 울릉도 같은 도서 벽지는 한 달에 한 번 할 때도 있다. 어르신도 적고 위원회 구성할 위원도 적어서 모아서 한번에 한다.
노인장기요양등급의 주된 탈락 이유는 다음과 같다. 신청자가 자립적으로 생활할 수 있다고 판단되면, 기준 점수 미달로 등급이 부여되지 않을 수 있다. 이건 공단 직원이 신체 및 인지 상태를 평가한 결과에 따라 결정된다. 또한, 수술이나 낙상 같은 일시적인 문제로 인해 장기적인 요양 필요성이 인정되지 않을 수도 있다. 이 경우 일정 기간 후 상태를 재평가하여 재신청을 고려할 수 있다. 또한, 의사 소견서나 신청서 같은 필수 서류가 누락되었거나 정보가 부정확하면 신청이 거절될 수 있기 때문에 서류를 철저히 준비해야한다.

3. 급여 종류

3.1. 재가급여(在家給與)

재가 노인에게 노인 장기 요양 보험에서 방문 요양, 방문 목욕, 방문 간호, 주야간 보호 따위를 제공해 주는 서비스 형태의 급여이다.

3.2. 시설급여

고령이나 노인성 질환으로 인하여 일상생활을 하기 어려운 노인에게 판정 등급에 따라 요양 시설에서 간호, 목욕, 일상생활 지원 등의 서비스를 제공하는 것을 말한다. 노인의료복지시설에 해당하는 노인요양시설(=10명 이상을 수용하는 요양원. 요양병원이나 노인전문병원은 포함되지 않음)이나, 노인요양공동생활가정(=가정과 같은 환경 속에서 생활을 영위할 수 있도록 하는 취지의 9인 이하를 수용하는 요양원. 역시 요양병원이나 노인전문병원은 포함되지 않음)에 장기간 동안 입소하여 신체활동지원, 심신기능의 유지, 향상을 위한 교육, 훈련등을 제공하는 요양급여이다.

3.2.1. 요양병원, 요양원, 양로원의 차이

요양병원과 요양원을 혼동하는 경우가 많은데 다음처럼 차이가 있다. 요양병원은 의료법에 의해 설치되는 의료기관이고, 그 재원은 국민건강보험에서 부담한다. 요양원은 노인복지법에 의해 설치되는 요양시설이고, 그 재원은 노인장기요양보험에서 부담한다.[11] 따라서 요양병원은 의료기관이므로 상근하는 의사와 간호사가 있어야 하고 입원자격에도 원칙적으로 제한이 없다. 하지만 간병사 (혹은 요양보호사)를 직접 고용할 의무는 없어 주로 위탁으로 운영한다. 반면 요양원은 65세 이상의 노인 또는 노인성질환(치매, 뇌혈관질환, 파킨슨병 등)을 가진 65세 미만의 환자 중 장기요양등급판정을 거쳐 입소 자격을 얻어야 한다. 의료기관이 아니므로 상근하는 의사는 없어도 되나 상근 간호사는 있어야 한다. 단 촉탁의에 의한 진료는 가능하다. 촉탁의는 그곳에 고용된 전임의사가 아니라 필요할 때 해당 요양원에 왕진가는 계약의사쯤으로 보면 된다. 그리고 요양원은 요양보호사를 직접 고용해서 돌봄 업무를 수행하게 된다. 재원을 부담하는 방식이 다르다 보니 환자 보호자가 지불하는 부담금의 구성에도 차이가 나는데, 요양병원의 경우 입원비(약제비 및 진료비 포함)와 식대는 의료보험의 적용을 받으나, 일반병원의 행위별 수가제(처치 하나 당 비용이 따로 부과되고, 이를 합산하여 총 진료비를 계산하는 방법)와 달리 환자등급에 따라 포괄정액수가제(환자의 질병, 상태에 따라 진료에 필요한 총액을 미리 정해서 그 범위 내에서 진료하도록 함)가 적용된다. 환자에게 간병사(혹은 요양보호사)가 필요한 경우 병원에서 위탁한 간병사가 담당하며 그 비용은 보호자가 전액 부담해야 한다. 요양원의 경우 입소비와 요양보호사의 간병비는 노인장기요양보험에서 부담하나 식대는 본인부담이다. 그 외 약물처방이나 기타 진료가 필요할 경우는 외부 의료기관을 방문해야 하고 이 비용은 본인이 부담해야 한다.

종종 요양원과 양로원을 같은 시설로 오해하고 있는 경우가 많은데 양로원은 노인복지법 제32조에 따라 노인주거복지시설이고, 요양원은 노인복지법 제34조 에 따라 노인의료복지시설이다. 차이점은 주거시설과 의료시설이라는 점이다. 요양원은 의료복지시설이기에 조금 더 케어가 필요할 때 입소하고, 양로원은 주거복지시설이기에 조금 더 건강하시거나 일상생활이 가능한 경우 입소한다. 또한 노인장기요양보험에 따라서도 차이가 있는데 요양원은 노인장기요양보험의 혜택을 받을 수 있는 시설이기 때문에 등급을 받은 경우 공단에서 비용의 80%를 지원받아 입소하여 생활하는 곳이며, 양로원은 장기요양등급 여부과 상관없이 공동생활을 원한다면 자비부담으로 입소가능한 주거시설이다. 요양등급을 받은 경우라도 양로원 입소가 가능하지만 노인장기요양보험의 80%비용 지원받는 시설급여 혜택을 받지는 못한다.

3.2.2. 시설 입소대상자

가. 「노인장기요양보험법」 제15조에 따른 수급자(이하 "장기요양급여수급자"라 한다)
나. 기초수급권자로서 65세 이상의 자
다. 부양의무자로부터 적절한 부양을 받지 못하는 65세 이상의 자
라. 입소자로부터 입소비용의 전부를 수납하여 운영하는 노인요양시설 또는 노인요양공동생활가정의 경우는 60세 이상의 자

3.3. 특별현금급여

4. 부작용

5. 좋은 요양원 고르는 법

6. 좋은 재가시설 고르는 법

[1] 10대 청소년도 예외는 없다. [2] 다만 64세 이하이더라도 노인성질환( 치매, 파킨슨병 등)을 가진 경우에는 장기요양급여를 받을 수 있다. [3] 다만, 3~5 등급자 이더라도 여러 가지 이유로 집에서 지내기 어려운 상황이 발생한다면 재가등급을 시설등급으로 바꾸는 '급여변경신청서'를 건강보험공단 장기요양센터에 제출하여 시설등급을 승인 받을 수 있다. 이 때 준비서류는 장기요양 급여종류·내용 변경신청서, 사실확인서 등이나 신청인마다 필요 서류가 다르기 때문에 공단에 문의하여 준비해야 한다. 5등급자의 경우 일정요건을 충족하지 못하면 급여종류·내용변경 신청이 불가능하다 [4] 노인 의료복지시설(요양원 입소시 국가지원금 80% + 본인부담금 20%) [5] 국민건강보험공단의 노인장기요양보험 홈페이지 또는 앱으로 접속하면 공인인증서로 로그인을 통해 노인장기요양보험등급 인정 신청을 온라인으로 할 수 있다. [6] 단, 이 방법은 갱신신청인 경우에만 할 수 있다. [7] 법에선 2명이 1조를 만들어서 방문하도록 하고있는데 인력보다 신청건수가 몇 배 이상 많은 상황... [8] 예를 들면 소변이나 대변 실수하는 빈도 같은걸 물어본다. [9] 주로 현대 포터나 기아 봉고등 1톤 트럭을 개조한 차량을 이용한다. [10] 방문목욕은 요양보호사 2인 1조로 진행된다. 한 명은 운전 담당, 남은 한 명이 수급자 목욕을 담당한다. [11] 의료기관과 요양기관은 구분된다. 의료법에 따르면 의료기관이란 의료인이 의료업을 하는 곳을 의미한다. 또한, 의료행위란 법령에는 정의가 규정되어 있지 않으나 법원의 판례에 따르면 '의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진찰, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 시술을 시행하여 하는 질병의 예방 또는 치료행위 및 그 밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위'다. 그리고 의료법에서는 의료인에게 ‘최선의 의료서비스’를 제공하기 위하여 노력하도록 의무까지 부여하고 있다. 반면, 국민건강보험법에 따르면 요양급여는 의료행위에만 한정되지도 않을 뿐 아니라 보험재정의 상태와 사회적 필요성 등을 고려하여 의료행위 중 일부에만 우선순위를 부여하여 보건복지부장관이 결정하는 것이다. 이 때 요양급여 여부를 결정하는 기준은 ‘최선’이 아닌 ‘비용효과적’ 및 ‘최적’이다. [12] 노인복지법 시행규칙의 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준에 따라 시설 설치자는 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 확보해야 한다. 흔히 월세로 운영되는 요양원은 피하라고 알고 있는데, 요양원은 월세가 없다. 30인 미만의 법인 시설이거나 국가 또는 지방자치단체가 설치하는 경우 가능할 수 있으나 일반적으로는 대표가 건물주가 아니면 시설 설치 자체가 안된다.

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